FIRMA NAVN:

YDERLIGERE OPRETTELSE:

       cialtilbud

E-mail adr.   ___________________________________

FIRMA ADRESSE:

POSTNR./BY:

FIRMA TLF.:

CVR.NR:
(SE.nr.)

FIRMA FAX:

BRANCHE:

EVT. FAKTURERINGSADRESSE:

BANKAFD.:

REG. NR.:
BANKKONTO NR.:

EVT. AFDELINGER/FORRETNINGER:

ADRESSE:

TLF.:

KONTAKTPERSON:

BRUGERE AF DENNE KONTO, NAVNE:

Undertegnede ansøger herved om en BRØNDSHOLM A/S kontoordning. Jeg bekræfter at ovenstående oplysninger er korrekte, og jeg erklærer mig indforstået med BRØNDSHOLM A/S betalingsbetingelser.

Jeg er indforstået med, at kreditværdighed eventuelt undersøges.

Underskrift med blokbogstaver                                                      Dato og underskrift